EMORROIDI (MALATTIA EMORROIDARIA)

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    (Casistica personale circa 4000 interventi)
    Nuova tecnica chirurgica per emorroidi sintomatiche in anestesia locale, senza dolore ed in day hospital (leggi articolo).
    La malattia emorroidaria è una delle più frequenti malattie dell’età adulta. Circa il 5 % della popolazione ne soffre e solo un terzo di questa si sottopone ad una visita. La frequenza è simile nei due sessi. Circa il 50% della popolazione adulta occidentale soffre o ha sofferto di patologia emorroidaria. Le emorroidi sia dal paziente che dallo stesso medico curante sono considerate una patologia minore e per questo spesso trascurate. La trascuratezza dipende anche dall’imbarazzo del paziente per la visita e dalla paura che egli ha di doversi sottoporre all’intervento chirurgico che in passato era molto doloroso. Fortunatamente oggi le cose sono cambiate e la crescente esperienza chirurgica in questo campo insieme all’avvento di nuovi strumenti ha permesso di realizzare nuove tecniche quasi indolori rispetto a quelle tradizionali. Lo stesso paziente però spesso è vittima di una scarsa informazione, che talvolta può risultare anche ingannevole, e fa fatica ad orientarsi in questa patologia. Per capire bene quando e come intervenire per risolvere il problema dobbiamo dare una definizione alle emorroidi.  Le emorroidi sono dei cuscinetti vascolari presenti dalla nascita, contenenti in prevalenza sangue venoso, che servono per accompagnare le feci all’esterno, riducendo il trauma anale, e a completare il meccanismo della continenza fecale. Possono trovarsi all’interno dell’ano (emorroidi interne) o nel sottocute all’esterno dell’ano (emorroidi esterne). Il loro numero può variare da 3 a 5.  Questi cuscinetti vascolari restano di volume contenuto e sono asintomatici nell’infanzia poi, per una serie di fattori potenzialmente scatenanti o favorenti (stipsi, diarrea, gravidanze, ciclo mestruale, parto, assunzione di contraccettivi, sedentarietà e disordini alimentari), possono aumentare di volume, prolassare e diventare sintomatici. L’evoluzione della malattia in alcuni casi è lenta ed in altri è rapida e questo comporta che in alcuni casi sia solo un gavocciolo emorroidario ad aumentare di volume e  prolassare, in genere quello anteriore dx, ed  in altri invece possono essere interessati dal prolasso tutti i gavoccioli presenti nel canale anale.  I sintomi più frequenti sono il sanguinamento, il prolasso, il prurito e il dolore. Quando uno di questi sintomi si manifesta è consigliabile sottoporsi a visita proctologica con la quale lo specialista escluderà malattie più gravi ( è bene ricordare che solo nel 50% dei pazienti che presentano sanguinamento la causa è emorroidaria)  e farà la diagnosi e la classificazione delle emorroidi. Per capire bene quando e quale trattamento consigliare è necessario spiegare come vengono classificate le emorroidi. Nel campo scientifico ci sono varie classificazioni ma quella che in genere viene proposta è semplice e comprensibile per il paziente ed è basata sulla presenza e sul grado di discesa del prolasso all’interno del canale anale. In base a questo le emorroidi sono classificate in quattro  gradi:

    1. -Emorroidi di I grado: le emorroidi sono turgide e manca il prolasso;
    2. -Emorroidi di II grado: è presente il prolasso che fuoriesce dal canale anale e si riduce spontaneamente dopo la defecazione;
    3. -Emorroidi di III grado: è presente il prolasso che fuoriesce dal canale anale e non si riduce più spontaneamente ma solo manualmente;
    4. -Emorroidi di IV grado: il prolasso rimane sempre all’esterno del canale anale ed è irriducibile come se l’emorroide avesse perso il diritto di domicilio.

    Le emorroidi vanno trattate solo se sintomatiche. Prima di ricorrere alla terapia chirurgica ci deve essere stato il fallimento della terapia medica ed igienico-dietetica già eseguita e più volte ripetuta. Questa è basata sulla somministrazione a cicli di farmaci bioflavonoidi e di farmaci antinfiammatori locali. Le attenzioni igienico-dietetiche consistono nel curare molto l’igiene locale con bidè caldi e sapone neutro dopo la defecazione, nell’evitare spezie e bevande alcoliche, nel mantenere l’alvo regolare con dieta ricca di scorie, nel bere abbondante acqua e nell’evitare la vita sedentaria. Per orientarsi un po’ nella giungla delle tante tecniche chirurgiche, giunte ultimamente alla ribalta, alcune Società Scientifiche hanno proposto la scelta del trattamento più idoneo in base al grado del prolasso emorroidario e ai migliori risultati a distanza. Nelle emorroidi di I grado sintomatiche in prima scelta è consigliato il trattamento dietetico e farmacologico poi la scleroterapia e  la legatura elastica. Nelle emorroidi di II grado è consigliata la legatura elastica, la scleroterapia, la prolassopessia muco-emorroidaria e la De-arterializzazione trans anale doppler guidata (THD). Nelle emorroidi di III grado sono consigliati i seguenti interventi: Emorroidopessi con stapler, Emorroidectomia di Milligan e Morgan modificata, la prolassopessia muco-emorroidaria, THD e legatura elastica. Nelle emorroidi di IV grado l’intervento che garantisce migliori risultati è quello di Milligan e Morgan o di Ferguson con ultrasuoni o radiofrequenza. L’avvento delle nuove tecniche ( emorroidopessi con stapler, THD, laser) sembrava avesse risolto il problema tanto desiderato dal paziente e cioè ottenere la scomparsa della sintomatologia senza tanto dolore, invece a distanza di 2-5 anni, da vari lavori scientifici, si è visto che c’è stata un’alta incidenza della recidiva con il ripresentarsi della sintomatologia e del prolasso. A questo punto è di obbligo una riflessione che va al di là della corretta indicazione ed esecuzione della tecnica ed è questa: bisogna selezionare molto i pazienti e non applicare a tutti la stessa tecnica. I nuovi interventi proposti non danno dolore perché la tecnica impone al chirurgo di lavorare all’interno del retto ad una distanza di 2-3 cm dall’orifizio interno del canale anale in una zona indolore. Quindi il plesso emorroidario non viene interessato direttamente dalla tecnica ma se ne giova perché con essa viene riposizionato all’interno del canale anale. Purtroppo nei pazienti con stipsi, se non si normalizza l’alvo o ammorbidiscono le feci, il ponzamento e l’attrito meccanico delle feci dure nel tempo può riformare il prolasso. Con l’intervento cosiddetto radicale, utilizzando strumenti meno invasivi, si opera invece proprio a livello del gavocciolo emorroidario asportandolo completamente fino all’interno del canale anale. In questo modo l’emorroide asportata non si ripresenta più. Ultimamente la tecnica con cui ottengo i migliori risultati è la prolassopessia muco-emorroidaria associata a scleroterapia o a radiofrequenza.  E' indicata in tutte le emorroidi che sanguinano e che si presentano con un prolasso della mucosa. Questa tecnica si realizza utilizzando un particolare anoscopio fenestrato, ben tollerato dal paziente, che permette di plicare la mucosa prolassata con suture longitudinali, settoriali o circonferenziali, con un filo a lento riassorbimento. Lo scopo di queste suture è quello di ridurre il prolasso ed il sanguinamento e generare a distanza una fibrosi che riattacca la mucosa alla parete muscolare impedendone lo scivolamento. L'intervento viene da me eseguito in anestesia locale, associata ad una sedazione, ed il paziente dopo circa tre ore viene dimesso e dopo una settimana torna al lavoro.
    In conclusione il messaggio che vorrei dare è che al primo sintomo di malattia emorroidaria il paziente si deve recare dallo specialista che con la visita e gli accertamenti escluderà malattie più gravi e farà la diagnosi del grado del prolasso emorroidario. Questo permetterà poi di personalizzare il trattamento scegliendo, se ancora possibile, una o più tecniche conservative indolori prima di ricorrere a quelle più invasive. Da quanto si è detto si intuisce che non esiste un solo trattamento per tutti i gradi di prolasso emorroidario ma lo specialista deve essere in grado di conoscerli tutti scegliendo poi quello più adatto allo stadio della  malattia e allo stato psicologico del paziente che è molto importante. Nel Centro in cui lavoro attualmente siamo in grado di personalizzare il trattamento in base al grado del prolasso emorroidario del paziente perchè possono essere eseguite tutte le tecniche chirurgiche consigliate nei vari stadi della malattia ( Chiusura dei rami terminali con Laser, Prolassopessia muco-emorroidaria associata a scleroterapia o radiofrequenza, emorroidectomia con radiofrequenza) in anestesia locale.