ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE

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    (Casistica personale circa 8000 interventi)
    NUOVA TECNICA CHIRURGICA PER LA RIPARAZIONE DELL'ERNIA INGUINALE minimamente invasiva in anestesia locale, senza dolore e dopo 15 giorni si può riprendere l'attività lavorativa e sportiva (leggi l'articolo sotto).
    Le ernie della parete addominale rappresentano uno dei problemi chirurgici di più frequente riscontro. La radice greca della parola ernia significa protrusione in fuori invece il termine latino significa cedimento di parte di una struttura.
    L’ernia è la fuoriuscita di un viscere, o di una sua parte, dalla cavità che normalmente lo contiene attraverso una zona di debolezza della parete addominale presente alla nascita o acquisita. A causa di questa debolezza la parete addominale non è più in grado di contenere i visceri all’interno della cavità addominale e quindi in varie sedi  può manifestarsi l’ernia ( sede epigastrica, ombelicale, inguinale, femorale, otturatoria).
    Nelle ernie acquisite oltre al progressivo indebolimento della parete nel corso degli anni gioca un ruolo importante l’aumento della pressione all’interno dell’addome come si verifica nella stipsi, nell’ascite, nella bronchite cronica, nelle disurie, negli sforzi eccessivi durante il lavoro o la attività sportiva. Il dimagrimento e la rapida perdita di peso rappresentano un fattore di rischio per la comparsa dell’ernia. Il 75% di tutte le ernie si verifica nella regione inguinale. I laparoceli e le ernie ventrali sono responsabili del 10 % di tutte le ernie e le ernie femorali del 3%.
    L’uomo è maggiormente interessato rispetto alle donne. L’ernia femorale è più frequente nelle donne. Il 25 % degli uomini ed il 2 % delle donne sviluppano un’ernia inguinale nel corso della vita. Sono più frequenti sul lato dx che sul sn. Ad eccezione delle ernie ombelicali dei bambini, che possono guarire spontaneamente, l’ernia tende nel tempo ad aumentare progressivamente di volume ed inoltre può complicarsi trasformandosi da una patologia a decorso benigno, se adeguatamente trattata, in una patologia ad alto rischio se si verifica lo strangolamento del viscere erniato. Clinicamente l’ernia si manifesta con la comparsa, nella sede interessata, di una tumefazione associata o no al dolore che,  quando è presente,  ha una modesta intensità e si riduce o scompare quando il paziente assume la posizione distesa perché questa favorisce la riduzione spontanea del contenuto erniario. Nelle ernie palpabili, facilmente riducibili, la diagnosi è molto semplice; nelle ernie di piccole dimensioni, soprattutto nei soggetti obesi ed in quelli poco collaboranti, ed in presenza di un dubbio diagnostico è consigliabile l’ecografia e a volte anche la TAC o la RMN. La presenza di una dolenzia in corrispondenza della regione pubica senza alcuna evidenza di ernia deve far pensare ad una pubalgia. I trattamenti conservativi basati sull’impiego di mezzi esterni di contenzione (cinti erniari) sono spesso mal tollerati perché limitano la libertà di movimento e nel tempo,  provocando processi infiammatori,  possono rendere l’intervento più indaginoso. L’unico trattamento consigliato per curare l’ernia in modo radicale è quello chirurgico. Se l’ernia non è complicata ( intasamento o strozzamento) l’intervento può essere programmato in regime ambulatoriale o in Day Surgery in anestesia locale. Negli ultimi venti anni lo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche,  con differenti vie di accesso e differenti tipi di protesi,  hanno notevolmente migliorato i risultati eliminando la  tensione a livello della parete e permettendo un rapido recupero alla vita di relazione e minore incidenza della recidiva. Nell’ernia inguinale semplice monolaterale la via di accesso da preferire è quella anteriore con piccola incisione cutanea (circa 5 cm) ed in anestesia locale ( intervento di Lichtenstein modificato). Nelle ernie inguinali recidive o plurirecidive è consigliabile e meno rischiosa la via di accesso posteriore o preperitoneale. L’intervento in questi casi può essere condotto anche per via laparoscopica sfruttando tutti i vantaggi di questa tecnica ( meno dolore, effetto cosmetico). La via laparoscopica presenta il vantaggio di potere esplorare la cavità addominale e quindi di trattare anche eventuali ernie clinicamente non evidenti ed altre patologie associate ( colelitiasi etc..). Inoltre essa è consigliata anche nella ernia semplice bilaterale, nei pazienti obesi e negli atleti perché permette un rapido recupero e un postoperatorio meno doloroso. Una nuova tecnica che attualmente sta riscuotendo buoni risultati negli Stati Uniti d'America ( dal 2014 sono stati eseguiti con questa tecnica 4.000 interventi con ottimi risultati) è la plastica inguinale con protesi per via preperitoneale aperta che viene eseguita anche nella riparazione delle ernie inguinali primitive. Questa tecnica si esegue con gli stessi tempi chirurgici di quella laparoscopica con una incisione di circa 5 cm ed in anestesia locale. L'accesso laparoscopico impone l'anestesia generale ed il pernottamento mentre con questa tecnica si torna a casa dopo circa tre ore. Con questa tecnica la protesi non viene posizionata a contatto con i tre nervi sensitivi della regione inguinale e con gli elementi del funicolo nell'uomo per cui non si ha dolore nè danni al testicolo. I vantaggi sono gli stessi della via laparoscopica con meno dolore e recupero più veloce che permette al paziente di riprendere una vita normale dopo 15 giorni. La mia esperienza nella chirurgia protesica dell’ernia inguinale comprende circa 8000 casi operati fino al mese di Ottobre 2019 ed è una delle casistiche più numerose in Italia. L’avvento della chirurgia protesica nell’ernioplastica, come abbiamo visto, ha notevolmente ridotto l’incidenza della recidiva ma l’incidenza del dolore post-operatorio nelle varie casistiche riportate in letteratura può arrivare fino al 30%. L’incidenza del dolore è più alta nei pazienti giovani ed in quelli che già accusavano il dolore prima dell’intervento. Nella genesi del dolore un certo ruolo viene attribuito alla protesi che comportandosi da corpo estraneo crea una reazione infiammatoria più o meno intensa sulla base delle difese del paziente. Questa risposta infiammatoria coinvolge le strutture a contatto con la protesi e anche i nervi della regione causando secrezione, dolore, infezioni, danni al testicolo, migrazione e rigetto della stessa protesi. Ma oggi proprio per ridurre l'incidenza di queste complicanze c'è la possibilità di utilizzare la via aperta preperitoneale minimamente invasiva in anestesia locale o la via laparoscopica. Con queste due tecniche la protesi utilizzata viene posizionata posteriormente e non viene a contatto con i nervi della regione e quindi causa meno dolore. Al paziente portatore di ernia inguinale suggerirei che prima si opera e meglio si opera. Nei casi in cui non è possibile attuare la riparazione dell'ernia senza protesi gli interventi consigliati sono l'intervento di Lichtenstein modificato, la plastica inguinale preperitoneale aperta minimamente invasiva e la plastica preperitoneale per via laparoscopicaSpesso viene consigliato al paziente che scopre di avere un'ernia inguinale di non operarsi fino a quando non accusa dolore. E' un consiglio sbagliato perchè più si tiene un'ernia e più si creano aderenze che a loro volta impegneranno di più il chirurgo nella liberazione del sacco erniario e aumenteranno il rischio di complicanze. Quindi appena il paziente si accorge della presenza di una tumefazione nella regione inguinale deve consultare un chirurgo che valuterà l'entità del difetto della parete stabilendo se l'intervento è necessario in tempi brevi o no. Nei casi di obesità purtroppo il paziente se ne accorge tardi perchè l'eccesso di adipe nasconde bene l'ernia. Inoltre vorrei ricordare che non occorre l'ecografia per fare diagnosi di ernia ma è sufficiente la visita chirurgica. Visto che oggi l'intervento di plastica erniaria è semplice e viene eseguito in anestesia locale ambulatorialmente è inutile e soprattutto più rischioso aspettare la complicanza che potrà trasformare l'intervento da semplice in complicato.